21 Ιουνίου 2015

Θεραπεύοντας την Υγεία.

ΘΕΡΑΠΕΥΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ Κριτική θεώρηση και προτάσεις για το σχέδιο της «επιτροπής Μπένου» Πέντε μήνες μετά την ανάληψη της Κυβερνητικής εξουσίας η Αριστερά καλείται να υλοποιήσει τον σχεδιασμό της για ένα από τα ουσιαστικότερα και πιο προνομιακά πεδία παρέμβασης της. Την Υγεία. Για την Αριστερά και για τον επιστημονικό τρόπο σκέψης, η επίλυση προβλημάτων προκύπτει από την προσέγγιση και αντιμετώπιση της γενεσιουργού αιτίας τους. Στα χρόνια της τρέχουσας καπιταλιστικής κρίσης η επίθεση στον δημόσιο χαρακτήρα και στις εργασιακές σχέσεις του χώρου της Υγείας δεν είναι ούτε τυχαία ούτε εισπρακτικού απλά χαρακτήρα. Πρόκειται για μια στρατηγική άλωσης ενός ολόκληρου πεδίου επιχειρηματικών δραστηριοτήτων που διατηρεί μεν ικανοποιητικό «ποσοστό κέρδους» παρουσιάζει όμως μια «μεγάλη διασπορά» κερδών κατανεμημένων σε πολλούς μικρούς παραγωγούς αλλά και έναν σημαντικό δημόσιο τομέα. Ιδιαίτερα τα χαρακτηριστικά αυτά αφορούν την ΠΦΥ γι’αυτό και ο κύριος όγκος της επίθεσης εκδηλώθηκε σε αυτόν τον τομέα αλλά και στο τμήμα του «φαρμάκου» που είναι διασυνδεδεμένο με αυτόν (Φαρμακεία).
Με αυτό τον τρόπο πρέπει να αναγνωσθούν τα ακόλουθα 1. Νόμος για την πλανοδιακή Ιατρική 2. Διάλυση δομών της ΠΦΥ – ΙΚΑ (ΕΟΠΥΥ) - δημιουργία των ΠΕΔΥ 3. «Απελευθέρωση» φαρμακευτικού επαγγέλματος και ΜΗΣΥΦΑ Απέναντι στην επίθεση αυτή αναπτύχθηκε ένας πολυποίκιλος «αμυντικός» αγώνας των επαγγελματικών στρωμάτων που εμπλέκονταν στις δραστηριότητες Υγείας και ιδιαίτερα στην ΠΦΥ. «Σκληρές» απεργιακές κινητοποιήσεις, επιτυχείς δικαστικές «μάχες», σημαντικές πολιτικές παρεμβάσεις σε διασύνδεση με τους χρήστες των υπηρεσιών υγείας , τους Δήμους και άλλους φορείς , προέκυψαν σαν αποτέλεσμα. Η ίδια η κεντρική πολιτική σκηνή δεν έμεινε ανεπηρέαστη από αυτόν τον αγώνα. Ο αγώνας αυτός και τόσο τα πολιτικά όσο και τα πρακτικά αποτελέσματα που παρήγαγε έχουν διαμορφώσει ένα καινούργιο πεδίο στον χώρο που δεν μπορεί να αγνοηθεί από κανέναν. Στις εναπομείνασες δημόσιες δομές ΠΦΥ (ΠΕΔΥ) έχει διαμορφωθεί μια de facto νέα πραγματικότητα όσον αφορά τις εργασιακές σχέσεις των γιατρών (με χρονικό ορίζοντα ετών τουλάχιστον) την γεωγραφική τους κατανομή που βαίνει μειούμενη και την επισκεψιμότητα τους που αντίθετα βαίνει αυξανόμενη. Πολύ πρόσφατες μάλιστα νομικές εξελίξεις (υπόθεση των 170 αλλά και άλλες που μόλις «ξεκίνησαν») θα θέσουν το στίγμα τους στο «νέο τοπίο». Είναι παραπάνω από προφανές ότι κάθε παρέμβαση στην ΠΦΥ που φιλοδοξεί να «πατά στην Γή» πρέπει να παίρνει υπ’ όψιν την νέα αυτή πραγματικότητα. Εκτός φυσικά από την νέα πραγματικότητα που συνεπάγεται για το λαό μας (για όλους μας) η φάση της διαπραγμάτευσης και τα παρεπόμενα της.
Μέσα στα πλαίσια αυτά, μια ΚΡΙΤΙΚΗ θεώρηση του σχεδίου της «επιτροπής Μπένου» για την ΠΦΥ, είναι αυτονόητη και εδράζεται στα ακόλουθα σημεία. 1. Διάταξη των δομών της ΠΦΥ Το σχέδιο «υποδιαιρεί» την ΠΦΥ σε δύο επίπεδα με βάση διαφορετική χωροταξία αλλά και διαφορετικό «όγκο» των παρεχόμενων υπηρεσιών. Προκύπτουν τα εξής α. Η de novo δημιουργία (κτηριακό και εξοπλισμός) και η στελέχωση των «μετωπικών» σχηματισμών (ιατρεία γειτονιάς) με ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό απαιτεί δυσανάλογους (για την εποχή και τα οικονομικά δεδομένα) πόρους. β. Η γεωγραφική ιδιαιτερότητα της χώρας (νησιωτικό σύμπλεγμα, αραιοκατοικημένη ηπειρωτική ενδοχώρα με ηλικιωμένο πληθυσμό, μεγάλη πληθυσμιακή συγκέντρωση σε Λεκανοπέδιο – Θεσσαλονίκη κλπ) δεν συνηγορεί για το ενιαίο της διάταξης της ΠΦΥ. 2. Διάκριση ιατρικών ειδικοτήτων στην ΠΦΥ Δίνεται σοβαρή προτεραιότητα στην ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής. Η κριτική έχει ως εξής. α. Η χώρα διαθέτει ήδη ένα μεγάλο δυναμικό ειδικών γιατρών όλων των ειδικοτήτων προσανατολισμένων στην ΠΦΥ. β. Η σύγχρονη επιστημονική τάση είναι αυτή της «εξειδίκευσης» σε συνδυασμό με την «συνέργεια» ειδικοτήτων. γ. Μεγάλος αριθμός των προσερχόμενων (πιθανόν το 50%) στους «μετωπικούς» σχηματισμούς υγείας αφορά ασθενείς με τα νοσήματα Σ.Δ. , Υπέρταση , Υπερλιπιδαιμία. Η αντιμετώπιση τους είναι μακροχρόνια και απαιτεί συχνά εξειδίκευση η οποία μάλλον με την ειδικότητα της εσωτερικής Παθολογίας ή/και της Καρδιολογίας συναρτάται παγκοσμίως παρά της Γ.Ι. δ. Η ειδικότητα της Γ.Ι. περιλαμβάνει «χειρουργικές» δεξιότητες ή οποίες είναι απολύτως απαραίτητες συνδυαστικά, σε περιοχές με ιδιαίτερα γεωγραφικά χαρακτηριστικά. Είναι όμως μικρότερης σχετικά αξίας σε άλλες. ε. Η παρουσία των χειρουργικών ειδικοτήτων στους σχηματισμούς «αναφοράς» της ΠΦΥ και η λειτουργική διασύνδεση τους με τα Νοσοκομεία δεν αποσαφηνίζεται. 3. Στάδιο μετάβασης. Εργασιακό καθεστώς α. Αναφέρθηκε ήδη, έστω στοιχειακά, η de facto διαμορφωμένη κατάσταση για το εργασιακό καθεστώς των μισών περίπου γιατρών που ασχολούνται στις υπάρχουσες δημόσιες δομές ΠΦΥ σε αστικούς χώρους. Το σχέδιο μοιάζει να την αγνοεί. Αυτό είναι εν μέρει και υπό κανονικές συνθήκες κατανοητό σε κάθε μακροπρόθεσμο σχεδιασμό, όμως οι συγκεκριμένες συνθήκες στην χώρα μας δεν διακρίνονται για την «κανονικότητα» τους. β. Κάθε «τομή» (ακόμα και υπό κανονικές συνθήκες) περιλαμβάνει στάδιο μετάβασης. Στο σχέδιο δεν ορίζεται. γ. Παρά το ότι οι Πανεπιστημιακοί ή οι Στρατιωτικοί γιατροί δεν «αφορούν» την ΠΦΥ δεν μπορεί παρά να επισημανθεί η απουσία οιασδήποτε αναφοράς στο μελλοντικό εργασιακό τους καθεστώς. Με βάση τις παραπάνω παρατηρήσεις θα μπορούσαν να διατυπωθούν οι ακόλουθες ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ:
I. Σαφής καθορισμός μεταβατικού σταδίου Στη διάρκεια του οποίου α. Θα στηριχθούν υλικά και θα στελεχωθούν οι υπάρχουσες δομές (ΠΕΔΥ, ΚΥ, ΠΙ) ώστε να αποτελέσουν αξιόπιστα το «δεύτερο» επίπεδο ΠΦΥ του σχεδίου. β. Θα αναπτυχθούν σταδιακά με βάση κριτήρια γεωγραφικά, πληθυσμιακά, επιδημιολογικά, οικονομικά (τουρισμός) κ.α. οι «μετωπικές» μονάδες. γ. Θα λυθεί το θέμα του εργασιακού καθεστώτος των γιατρών με τρόπο και σε διάρκεια τόση ώστε αφενός να συμβαδίζει με την de facto πραγματικότητα που προαναφέρθηκε και αφετέρου να δίνει την χρονική δυνατότητα αναπλήρωσης τυχόν αποχωρήσεων. II. Διάκριση ειδικοτήτων α. Δεν μπορεί να γίνεται αποδεκτή (πόσο μάλλον να προάγεται) «σύγχυση» ανάμεσα στις ειδικότητες Παθολογίας και Γ.Ι. Πέρα από τους γνωστούς ιστορικούς λόγους που υποχρέωσαν την Μ. Βρετανία της δεκαετίας του 40 να εδραιώσει το δικό της ΕΣΥ στους Γ.Ι. και οι οποίοι δεν υφίστανται στην Ελλάδα του σήμερα (με την πληθώρα γιατρών ειδικοτήτων) , υπάρχουν ιδιαίτεροι γεωγραφικοί και επιστημονικοί λόγοι που υποστηρίζουν αυτό το επιχείρημα και εν πολλοίς προαναφέρθηκαν. Σκόπιμη θα ήταν λοιπόν η εξ’ αρχής και με συγκεκριμένα κριτήρια διάκριση στις προκηρύξεις στελέχωσης.
β. Οι χειρουργικές ειδικότητες μπορούν να «ανήκουν» στην ΠΦΥ και να χειρουργούν στο διασυνδεδεμένο Νοσοκομείο. Σε αντίθεση με το μοντέλο του θεσμού των γιατρών «επισκεπτών». Και το σκεπτικό είναι το ακόλουθο. Πάρα πολλές ιατρικές «εργατοώρες» χειρουργού πρέπει να αφιερωθούν στον ασθενή πριν και μετά την «κρίσιμη» ώρα του χειρουργείου , πάντα σχεδόν με την επιπρόσθετη ενασχόληση και άλλων ειδικοτήτων. Η πλειοψηφία αυτών των μη «χειρουργικών» ωρών των χειρουργικών ειδικοτήτων είναι ή μπορεί να είναι μη νοσοκομειακές . Μεταφέροντας της κανείς στην δευτεροβάθμια (ή και συχνότατα απευθείας στην τριτοβάθμια περίθαλψη) είναι σαφές πως την επιβαρύνει. Έτσι, γιατροί της ΠΦΥ χειρουργικών ειδικοτήτων μπορούν να ασκούν ένα μέρος του θεραπευτικού τους έργου (δηλαδή να χειρουργούν και να παρακολουθούν την άμεση μετεγχειρητική πορεία) στις δομές της δεύτερης βαθμίδας ενώ θα «ανήκουν» στην ΠΦΥ. Το αντίστροφο , το μοντέλο του γιατρού – επισκέπτη , αποπροσωποποιεί σημαντικά τη σχέση με τον ασθενή , αδρανοποιεί την λειτουργία της δομής «ομάδα υγείας» στην ΠΦΥ και μεταφέρει έργο στο χώρο των Νοσοκομείων που θα μπορούσε να παραμείνει «εξωνοσοκομειακό». Ενδεχομένως τα παραπάνω δεν ισχύουν στον ίδιο βαθμό για όλες τις χειρουργικές ειδικότητες και για όλες τις περιοχές της χώρας. γ. Ο χώρος της ΠΦΥ οφείλει και μπορεί να είναι χώρος Ιατρικής εξειδίκευσης, σε αρκετές Ειδικότητες. Αυτό πρέπει να σχεδιαστεί με ιδιαίτερο τρόπο και πολύ περισσότερο επισταμένα από τα ισχύοντα στο σημερινό μοντέλο. Επιπλέον, αυτονόητο είναι, η παρουσία Ειδικευομένων θα ενισχύσει σημαντικά την στελέχωσή της ΠΦΥ , αλλά και τις δυνατότητες απασχόλησης του νέου Ιατρικού δυναμικού της χώρας.
Τα παραπάνω αποτελούν μια προσπάθεια εποικοδομητικής κριτικής και καθόλου δεν υποτιμούν τη σημασία «τομών» που εισάγει το σχέδιο. Ζητήματα όπως η «προσέγγιση» του ασθενούς από το σύστημα ή η «κωδικοποίηση» της διασύνδεσης των βαθμίδων και της «πορείας» του ασθενούς μέσα σε αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικά και συστατικά του εξορθολογισμού και της επιστημονικής επάρκειας ενός άρτιου δημόσιου συστήματος. 16/6/2015 Κωστάκης Προκόπης